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　　前言： 很多不孕不育患者在就诊过程中，满怀希望地寻求原因，却在排查男方因素、女方输卵管因素和排卵因素后没有发现问题，殊不知这是不孕症的一种——不明原因性不孕症。今天我们就邀请到了河南中医药大学第三附属医院生殖中心许珂做客健康大河南演播室，请她和我们讲讲不明原因引起的不孕症到底是怎么一回事!

　　

　　采访提纲：

　　问题一：许老师您好，在节目中的一开始，您能先给我们科普一下，造成不孕症的原因都有哪些吗?

　　答：回答这个问题前，我们先来了解两个概念：一是自然怀孕需要哪些基本条件，二，什么是不孕症。

　　先说第一个。

　　正常自然怀孕需要三个基本条件：卵子、精子和生殖道。

　　第一个条件，必须有质量正常的卵子，就是说不仅有卵子还要质量正常。

　　第二个条件, 有足够数量、活力和正常形态的精子。

　　第三个条件，生殖道结构与功能要正常。

　　这个问题说起来有点儿复杂。阴道、子宫及输卵管，结构与功能要正常。

　　十月怀胎，大家都很清楚，子宫是胎儿生长的地方。子宫内膜是土壤，是培育胚胎的地方，因此子宫内膜一定要好。

　　重点说说输卵管。输卵管总长度8-14厘米，分为四段，第一段间质部连接子宫;第二段峡部，最细，

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内径约铅笔芯那么精细，特别娇嫩，轻微炎症就能堵塞;第三段壶腹部，是卵子与精子见面结合的地方;第四段称为伞端，主要是将卵巢排出的卵子拾到输卵管内。

　　正常卵子与精子的结合就是受精，是在输卵管内进行的。输卵管伞端将卵巢排出的卵子拾到输卵管内，到达输卵管的壶腹部。性生活后，精子自己游动，游过宫腔、再游到输卵管的壶腹部，与卵子结合受精。然后胚胎一边发育一边向宫腔内游动，大约受精后7-8天，胚胎在子宫腔内种植，进行发育，渐渐长大，这是正常的生理过程。

　　这就是怀孕的基本生理，

　　但是怀孕是一个复杂的过程，不仅如刚才所说，还需要全身的情况要好，免疫系统功能也要正常等一系列条件的支持与配合才行。

　　了解了正常情况下，精子与卵子结合、胚胎发育至种植的过程，以及全身的支持与配合，我们就容易理解关于不孕症的基本概念了。

　　那什么是不孕症?

　　有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，就称为不孕症。

　　精子、卵子、生殖器官、全身器官功能及免疫系统，任何情况出问题，都会导致女性不孕症。男性不育，是任何原因导致的精子不好，比如少精、弱精、畸形精子症等等都可以导致男性不育症。

　　因此，将男方因素包括进来，常将不孕症称做不孕不育症。

　　不孕不育症的原因归纳起来分为四大类：

　　一、 排卵障碍

　　排卵障碍的发生率约占不孕症的25%～30%左右。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、先天性性腺发育不良、卵巢抵抗综合征、黄素化卵泡不破裂综合征等。其中慢性无排卵的情况最多。排卵障碍的病理机制非常复杂，病因分类达百余种。

　　二、 盆腔因素

　　包括慢性炎症导致的输卵

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管不通畅、子宫内膜异位症、生殖道畸形、以及生殖道肿痛等机械因素所致的盆腔病变，占女性不孕原因的30%-40%左右。

　　三、免疫因素

　　宫颈和精子之间的相容关系是不孕的重要因素。受到机械性、免疫性、以及内分泌各种因素的影响。占女性不孕原因的10%左右

　　自身免疫系统的平衡失调，如抗磷脂综合征，因抗磷脂抗体造成免疫性的血小板凝集，形成血管内栓塞，子宫和胎盘供血不足，可造成流产、早产、死胎和胎盘功能低下的不良产科结局;自身免疫保护机制的缺陷，如封闭抗体缺乏，胚胎无法刺激机体免疫系统产生胚胎保护性抗体，造成反复和习惯性流产。

　　四、夫妻共患：占10%左右。

　　五、不明原因不孕症。

　　医学科学对身体的了解是有限的，不明原因性不孕，并不是没有原因，而是暂时没有查到原因而已。随着医学科学的发展，还会查出更多的导致不孕不育症的原因。

　　问题二：造成不孕症的原因这么多，您能给我们讲讲如果患上不孕症去医院就诊，都需要做哪些检查吗?

　　答：对于女性患者而言，比较重要的检查项目有：月经第2-3天空腹抽血查一下性激素六项，看看激素有没有问题;在一个月经周期内规范的监测一下排卵，所谓规范监测排卵就是监测到优势卵泡发育，并能监测到卵泡排出。即使监测到卵泡不能排出，形成囊肿，也不用过于担心。另外，在月经干净后3到7天行通液或者造影检查，看输卵管是否通畅。对于男性患者而言，需要在排精后2到7天来医院检查一下精液常规，看看精子的密度、活力、畸形率、液化时间是否正常。这些也是不孕症患者就诊最基本的检查。

　　还有一些卵巢功能评估的检查，比如B超下看一下患者的基础窦卵泡数,抽血查AMH以及基础性激素，这些综合判断患者的卵

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巢功能。

　　其他还有优生、甲功、血糖，肝肾功等等检查。

　　问题三：刚才您在上面的问题中提到了不明原因不孕，能给我们讲解一下什么叫“不明原因不孕症”吗?

　　答：好的，我们重点讲讲不明原因性不孕不育症。

　　有规律、未避孕性生活1年以上，通过不孕症的所有检查，如精液分析、子宫输卵管通畅度、排卵监测、免疫学检查等等，仍未能发现明显不孕原因的不孕状态可诊断不明原因不孕不育症。平时在门诊经常遇到患者会问到这样的问题：大夫，我都检查过了，什么问题也没有，但是就是不怀孕!怎么回事呢?其实不是没有问题，而是没有找到原因。有统计显示不孕症的发病率约10～15%，不明原因不孕就占到不孕症的15%～30%。

　　问题四：我们知道正常的疾病都有造成其发病的原因，如果诊断为不明原因不孕症，您能给我们分析一下可能的病因有哪些吗?

　　答：这个问题我们刚才说到了一些，现在再详细列举一下吧，

　　不明原因不孕症的病因可能有这些方面：

　　1、不良的宫颈分泌物影响。宫颈分泌物直接影响精子的活力，也影响精子向宫腔的游动，是非常重要的因素，这个问题经常被忽略，我们中心现在比较重视这个问题，治疗效果也是明显的。

　　2、于宫内膜容受性差：子宫内膜容受性可以理解为子宫接受胚胎的能力。如果子宫接受性差，胚胎自然不能种植，也就是我们常说的着床，当然也就不能怀孕 。

　　3、胚胎的植入能力缺陷。这个问题非常复杂，涉及胚胎结构中的透明带、胚胎与子宫内膜的对话机制等等，今天就不再展开论述了，以后有机会可以专门谈这个问题，如果患者朋友有这方面的问题，可以再私下沟通。

　　4、输卵管的蠕动功能不良：输卵管壶腹部是受

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精场所，但向宫腔输送受精卵主要依靠输卵管的蠕动以及输卵管纤毛的摆动，如果发生输卵管炎，或输卵管的蠕动功能不良，就容易导致宫外孕甚至不孕。

　　5、输卵管伞端拾卵功能缺陷，伞端粘连，就不能拾卵，肯定就不能怀孕。

　　6、黄素化不破裂综合征。

　　7、轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足

　　8、精子和卵子质量，受精能力受损

　　9、轻度子宫内膜异位症

　　10、免疫因素

　　11、精神因素

　　等等

　　问题五：不明原因不孕症可能存在的病因这么多，那么咱们的治疗方法都有哪些?您能和我们讲解一下吗?

　　答：有病因的不孕不育症，针对病因治疗，最后基本都可以怀孕。不明原因不孕症即使查不到原因，患者朋友们也不用过于紧张。通常情况下，我们首先会建议患者在门诊监测排卵，在排卵期指导他们同房。如果试孕三到六个月没有怀孕，可以尝试做人工授精。人工授精三到五个周期仍然没有怀孕的，我们就建议做试管婴儿。

　　问题六：对于不同年龄阶段的不孕症夫妇，如果是不明原因引起的不孕症，在治疗方法选择上有差异吗?

　　答：对年龄小于等于35岁，不孕年限小于等于2年的患者，我们通常建议患者先期待治疗3到6个月。什么叫期待治疗呢，就是再自己试孕半年到一年，如果不怀孕的，可以先行人工授精三到六个周期，还不怀孕的转试管婴儿助孕。对年龄小于等于35岁，不孕年限大于两年的，我们建议行人工授精助孕三到六个周期，不怀孕的可以转试管婴儿。对于年龄大于35岁的患者，我们建议行人工授精助孕三个周期不怀孕的可以直接转试管婴儿助孕。

　　问题七：您能给我们讲讲人工授精和试管婴儿的区别吗?

　　答：对，这个问题我今天要给大家解释一下。因为上周末我在值班的时候有个患者来咨询：大夫，人工授精做一次多少钱?我连忙解释说：人工授精便宜，做一次手术费一千多块钱，前期的检查费也就几千块钱。那个患者当时听了很吃惊：怎么这么便宜?别人告诉我做一次三到五万!我说：三到五万那是做一次试管婴儿的费用。她又一脸疑惑：人工授精和试管婴儿不是一样的吗?我这才意识到，原来她是把人工授精和试管婴儿混在一起了。

　　人工授精是把精子取出体外，优化处理后再人工方法输入到宫腔及阴道内，让其自然受孕。

　　而试管婴儿是把精子和卵子都取出到体外，在实验室内进行受精、并将胚胎培养3-6天，把胚胎放进宫腔，胚胎种植后就怀孕了。

　　二者的区别是，人工授精，只取出精子;试管婴儿是把精子卵子都取出。

　　人工授精按精子来源不同又分为夫精人工授精和供精人工授精。前者是丈夫自己的精子，后者是精子库的精子。

　　这里再说一下无精症：无精症分为两种，一种是身体可以产生精子，但由于排出精子的通道因为炎症等因素梗阻了，精子无法排出，精液检查就查不到精子，这是一类，称作梗阻性无精症;另一类是身体根本就不产生精子，只好进行供精了。

　　有精子，可以通过手术取精方式进行试管婴儿助孕，也以生育自己的孩子;如果是供精，只能使用精子库的精子了。

　　那么，供精有什么方式怀孕呢?取决于女方的输卵管是否通畅。如果女方输卵管通畅，行供精人工授精即可，如果是输卵管不通畅，则需要行供精试管婴儿助孕。

　　问题八：我们知道，您有多年实验室工作经验，您能结合实验室和临床给我们讲讲如何治疗不明原因引起的不孕症吗?

　　答:我们在临床遇到不明原因不孕症患者，检查排卵没有问题，双侧输卵管也通畅，男方精液正常，试孕一段时间就是没有怀孕，通常在考虑病因方面也不会往很复杂的原因考虑。一般都是先考虑是不是夫妻生活不够和谐?没有抓住排卵时机同房?同房次数是不是太少?等等这些简单的原因。一般会建议患者在门诊监测排卵，然后找合适的时间指导患者同房。有一些卵泡发育不理想的也会给一点促排卵的药物，那么通过监测排卵指导同房有一部分患者是能够自己怀孕的。指导同房三到六个月仍然没有怀孕的，我们会考虑这个患者是不是宫颈，宫腔内有不利于精子穿透的因素存在?是不是男方精子不能到达受精地点?等等。如果考虑这些因素，我们就建议患者做人工授精，人工授精可以避开宫颈屏障，把精子直接送进宫腔，也就提高了到达输卵管内的精子数量，提高怀孕的机率。通过人工授精也有一部分患者能够成功妊娠。如果做人工授精三到五个周期还不怀孕的，我们就考虑这个患者输卵管虽然是通畅的，但是会不会伞端拾卵功能不好了?是不是输卵管纤毛摆动功能受影响了?是不是精卵不能结合了?等等。那么就建议患者做试管婴儿助孕。

　　问题九：很多不孕症夫妻都有这样的疑问，如果是不明原因引起的不孕症，该选择人工授精还是试管婴儿呢?

　　答：人工授精和试管婴儿有一个统一的名称,称为辅助生殖技术。既然是辅助，那么起主要决定作用的还是患者自己。我们会把治疗方案给患者讲解清楚，也会把人工授精和试管婴儿的利弊都给患者讲到，该怎么去选择还要看患者自己。如果患者年轻，也不着急，不妨就先做三到五个周期的人工授精，费用少，也没有任何痛苦。可是通常患者在做了两个周期人工授精失败后就没有信心了，要求转试管婴儿助孕。还有一些患者多年未孕，身心倍受折磨，心理承受巨大压力，甚至婚姻家庭都受影响，这个时候你再让她做三到五个周期的人工授精，她也不能接受。可以选择试管婴儿，成功率会相对人工授精高一些。

　　问题十：您在临床上有没有遇到过因为不明原因引起的不孕症患者，成功怀孕率高吗?能否给我们分享一个病例!

　　答：好的，我就讲一个比较典型的病例，张**，28岁，以“未避孕未孕3年”为主诉来我中心， 2018年5月，6月，7月行三个周期人工授精助孕，均失败。2018年9月行试管婴儿助孕，取出卵15枚，取卵当天授精后发现精卵不结合，就补打了单精，后来形成可利用胚胎6枚。新鲜周期移植两胚第三天胚胎后妊娠，已于2019年7月顺产一男婴。那么这个病历其实是比较典型的，夫妇双方在检查项目中都显示正常，没问题。可就是不怀孕，做了三个周期的人工授精，每次排卵，精子都没有问题，还是没有怀孕。最后还是在走到了试管婴儿这一步的时候才发现了原来精卵不会结合，在进行了单精子注射后受精，形成可用胚胎，最后成功妊娠。那么不孕的原因最后也终于找到了!像这样的病历还有很多，我只是挑出来其中一个跟大家分享，希望对大家能有所启发!

　　嘉宾介绍：

　　

　　许珂：主治医师，硕士，毕业于郑州大学第三附属医院。从事IVF实验室和临床工作多年，擅长生殖内分泌疾病的诊治以及运用人工授精和试管婴儿技术治疗各种不孕症。

　　坐诊时间：周一至周五全天，周六上午 诊室：5号楼410诊室

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